Cirurgia Reparadora Negada pelo Plano de Saúde: Conheça Seus Direitos e Como Exigir o Procedimento
Introdução
Você sabia que muitos planos de saúde negam cirurgias reparadoras sob a justificativa de que se tratam de procedimentos “estéticos”? Essa é uma prática recorrente e, na maioria das vezes, ilegal. A cirurgia reparadora não é um luxo: é um direito de saúde, dignidade e qualidade de vida.
Neste artigo, vamos esclarecer:
Quais são as cirurgias reparadoras mais negadas;
O que diz a legislação e a jurisprudência;
Quais os argumentos mais usados pelos planos de saúde para negar;
Como agir juridicamente diante de uma negativa;
Quando cabe indenização por danos morais;
E como aumentar as chances de aprovação do procedimento, inclusive via liminar.
O Que É Cirurgia Reparadora?
A cirurgia reparadora tem por objetivo restaurar a função e a estética de regiões do corpo afetadas por doenças, traumas ou deformidades. Diferentemente da cirurgia meramente estética, ela visa à recuperação da integridade física, emocional e social do paciente.
Exemplos comuns de cirurgia reparadora:
Reconstrução de mama após mastectomia (câncer de mama);
Retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica;
Reconstrução facial após acidentes;
Correção de lábio leporino;
Correção de diástase abdominal pós-gestação;
Reparação de cicatrizes extensas ou quelóides.
Cirurgia Reparadora x Estética: A Confusão Que Gera Negativas Abusivas
Uma das estratégias dos planos de saúde é classificar a cirurgia reparadora como estética. Esse argumento visa afastar a obrigação contratual e legal de custeio. No entanto, a Justiça tem entendimento pacífico de que, se há recomendação médica e impacto na saúde física ou psíquica do paciente, a cirurgia deve ser coberta.
⚖️ Entendimento jurisprudencial:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia reparadora recomendada por profissional habilitado, sobretudo quando o procedimento visa à recomposição da saúde física e emocional do paciente.” (TJSP, Apelação nº 100XXXX-84.2022.8.26.0000)
Quais Cirurgias Reparadoras Devem Ser Custeadas Pelo Plano?
A lista inclui, entre outras:
Mamoplastia reconstrutiva (obrigatória por lei – Lei nº 9.656/98, art. 10-A);
Abdominoplastia pós-bariátrica, se houver indicação clínica (como dermatite, hérnias, etc.);
Blefaroplastia (correção de pálpebras caídas), se afetar o campo visual;
Otoplastia em crianças, quando há risco de bullying e prejuízos emocionais;
Reconstruções por queimaduras;
Correções de cicatrizes que causam limitação de movimento.
Plano de Saúde Pode Negar Cirurgia Reparadora?
Não, o plano de saúde não pode negar cirurgia reparadora indicada por médico, especialmente se houver relatório técnico justificando a necessidade funcional, emocional ou social do procedimento.
Negativas comuns e como combatê-las:
Justificativa do plano Argumento jurídico para contestar
“É estética” A função reparadora é médica e não apenas estética; há respaldo legal e jurisprudencial.
“Fora do rol da ANS” O rol é exemplificativo após o julgamento do STF (RE 1.233.312), e o médico é quem define a necessidade.
“Falta de previsão contratual” Cláusulas que restringem procedimentos essenciais à saúde são consideradas abusivas.
“Rede credenciada não realiza” Cabe ao plano fornecer alternativas, reembolso integral ou viabilizar o atendimento fora da rede.
Como Proceder Diante da Negativa?
Solicite por escrito a negativa do plano com a justificativa completa;
Peça ao seu médico um relatório detalhado explicando a necessidade da cirurgia;
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para análise do caso;
É possível obter uma liminar em caráter de urgência, caso haja risco de agravamento do quadro ou sofrimento emocional;
Ação judicial com pedido de indenização por danos morais é cabível quando a negativa é abusiva e causa angústia, vergonha, dor ou comprometimento da autoestima do paciente.
Liminar para Cirurgia Reparadora: Quando Cabe?
A liminar pode ser concedida quando:
A cirurgia é urgente ou o adiamento causa sofrimento relevante;
Há recomendação médica robusta;
A negativa é infundada ou contrária ao entendimento consolidado dos tribunais.
Exemplo de decisão favorável:
“Defiro a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a cirurgia reparadora no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária.”
(TJSP – Processo nº 104XXXX-47.2023.8.26.0001)
Danos Morais Pela Negativa de Cirurgia Reparadora
A Justiça reconhece que a negação indevida de procedimentos essenciais à saúde causa abalo psicológico ao paciente, justificando o pagamento de indenização por danos morais, cujo valor pode ultrapassar R$ 10 mil, a depender do caso.
Jurisprudência:
“A negativa injustificada de cirurgia reparadora demonstra conduta abusiva da operadora e enseja reparação por dano moral.”
(TJMG – Apelação Cível nº 1.0000.21.136223-5/001)
Conclusão: Conhecimento é Poder
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia reparadora, você não está sozinho e não está sem saída. A legislação, os tribunais e a medicina reconhecem que tais procedimentos são parte essencial da recomposição da saúde e da dignidade da pessoa humana.
✅ Resumo dos Seus Direitos:
Cirurgias reparadoras devem ser cobertas quando há indicação médica;
A negativa baseada em “estética” pode ser considerada abusiva;
É possível conseguir autorização via ação judicial urgente (liminar);
Cabe indenização por danos morais quando há sofrimento decorrente da negativa.
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🌐 vladimirsaboia.blog.br
Você sabia que muitos planos de saúde negam cirurgias reparadoras sob a justificativa de que se tratam de procedimentos “estéticos”? Essa é uma prática recorrente e, na maioria das vezes, ilegal. A cirurgia reparadora não é um luxo: é um direito de saúde, dignidade e qualidade de vida.
Neste artigo, vamos esclarecer:
Quais são as cirurgias reparadoras mais negadas;
O que diz a legislação e a jurisprudência;
Quais os argumentos mais usados pelos planos de saúde para negar;
Como agir juridicamente diante de uma negativa;
Quando cabe indenização por danos morais;
E como aumentar as chances de aprovação do procedimento, inclusive via liminar.
O Que É Cirurgia Reparadora?
A cirurgia reparadora tem por objetivo restaurar a função e a estética de regiões do corpo afetadas por doenças, traumas ou deformidades. Diferentemente da cirurgia meramente estética, ela visa à recuperação da integridade física, emocional e social do paciente.
Exemplos comuns de cirurgia reparadora:
Reconstrução de mama após mastectomia (câncer de mama);
Retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica;
Reconstrução facial após acidentes;
Correção de lábio leporino;
Correção de diástase abdominal pós-gestação;
Reparação de cicatrizes extensas ou quelóides.
Cirurgia Reparadora x Estética: A Confusão Que Gera Negativas Abusivas
Uma das estratégias dos planos de saúde é classificar a cirurgia reparadora como estética. Esse argumento visa afastar a obrigação contratual e legal de custeio. No entanto, a Justiça tem entendimento pacífico de que, se há recomendação médica e impacto na saúde física ou psíquica do paciente, a cirurgia deve ser coberta.
⚖️ Entendimento jurisprudencial:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia reparadora recomendada por profissional habilitado, sobretudo quando o procedimento visa à recomposição da saúde física e emocional do paciente.” (TJSP, Apelação nº 100XXXX-84.2022.8.26.0000)
Quais Cirurgias Reparadoras Devem Ser Custeadas Pelo Plano?
A lista inclui, entre outras:
Mamoplastia reconstrutiva (obrigatória por lei – Lei nº 9.656/98, art. 10-A);
Abdominoplastia pós-bariátrica, se houver indicação clínica (como dermatite, hérnias, etc.);
Blefaroplastia (correção de pálpebras caídas), se afetar o campo visual;
Otoplastia em crianças, quando há risco de bullying e prejuízos emocionais;
Reconstruções por queimaduras;
Correções de cicatrizes que causam limitação de movimento.
Plano de Saúde Pode Negar Cirurgia Reparadora?
Não, o plano de saúde não pode negar cirurgia reparadora indicada por médico, especialmente se houver relatório técnico justificando a necessidade funcional, emocional ou social do procedimento.
Negativas comuns e como combatê-las:
Justificativa do plano Argumento jurídico para contestar
“É estética” A função reparadora é médica e não apenas estética; há respaldo legal e jurisprudencial.
“Fora do rol da ANS” O rol é exemplificativo após o julgamento do STF (RE 1.233.312), e o médico é quem define a necessidade.
“Falta de previsão contratual” Cláusulas que restringem procedimentos essenciais à saúde são consideradas abusivas.
“Rede credenciada não realiza” Cabe ao plano fornecer alternativas, reembolso integral ou viabilizar o atendimento fora da rede.
Como Proceder Diante da Negativa?
Solicite por escrito a negativa do plano com a justificativa completa;
Peça ao seu médico um relatório detalhado explicando a necessidade da cirurgia;
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para análise do caso;
É possível obter uma liminar em caráter de urgência, caso haja risco de agravamento do quadro ou sofrimento emocional;
Ação judicial com pedido de indenização por danos morais é cabível quando a negativa é abusiva e causa angústia, vergonha, dor ou comprometimento da autoestima do paciente.
Liminar para Cirurgia Reparadora: Quando Cabe?
A liminar pode ser concedida quando:
A cirurgia é urgente ou o adiamento causa sofrimento relevante;
Há recomendação médica robusta;
A negativa é infundada ou contrária ao entendimento consolidado dos tribunais.
Exemplo de decisão favorável:
“Defiro a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a cirurgia reparadora no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária.”
(TJSP – Processo nº 104XXXX-47.2023.8.26.0001)
Danos Morais Pela Negativa de Cirurgia Reparadora
A Justiça reconhece que a negação indevida de procedimentos essenciais à saúde causa abalo psicológico ao paciente, justificando o pagamento de indenização por danos morais, cujo valor pode ultrapassar R$ 10 mil, a depender do caso.
Jurisprudência:
“A negativa injustificada de cirurgia reparadora demonstra conduta abusiva da operadora e enseja reparação por dano moral.”
(TJMG – Apelação Cível nº 1.0000.21.136223-5/001)
Conclusão: Conhecimento é Poder
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia reparadora, você não está sozinho e não está sem saída. A legislação, os tribunais e a medicina reconhecem que tais procedimentos são parte essencial da recomposição da saúde e da dignidade da pessoa humana.
✅ Resumo dos Seus Direitos:
Cirurgias reparadoras devem ser cobertas quando há indicação médica;
A negativa baseada em “estética” pode ser considerada abusiva;
É possível conseguir autorização via ação judicial urgente (liminar);
Cabe indenização por danos morais quando há sofrimento decorrente da negativa.
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Se você ou alguém que conhece enfrenta esse problema, fale com um advogado com experiência em Direito Médico e da Saúde. O primeiro passo é ter orientação clara e segura.
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