Cirurgia Reparadora: Quando o Plano de Saúde é Obrigado a Custear?
Por Vladimir Saboia – Advogado Especialista em Direito à Saúde
vladimirsaboia.blog.br
Introdução
Milhares de pacientes enfrentam não apenas doenças debilitantes, mas também as sequelas físicas e emocionais deixadas por procedimentos como a bariátrica, o tratamento oncológico ou acidentes graves. Para muitos, a cirurgia reparadora não é uma questão de vaidade — é uma etapa fundamental na recuperação da autoestima, da dignidade e da saúde plena.
Por isso, uma das dúvidas mais comuns nos atendimentos jurídicos é: “O plano de saúde é obrigado a custear minha cirurgia plástica reparadora?” A resposta é: sim, desde que o procedimento tenha finalidade funcional, terapêutica ou reconstrutiva.
Neste artigo, explico em detalhes os direitos dos pacientes, os entendimentos dos tribunais superiores e como agir caso o plano de saúde negue o procedimento.
O Que Diz a Legislação e o STJ?
A cirurgia plástica reparadora é considerada de cobertura obrigatória quando há indicação médica com objetivo funcional ou de reabilitação. Isso inclui:
- Reconstrução mamária após mastectomia;
- Correção de excesso de pele após cirurgia bariátrica;
- Cirurgias para restaurar a função de órgãos ou membros;
- Reparo de sequelas de queimaduras, traumas e doenças graves.
Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou esse entendimento no Tema Repetitivo 1.069, ao julgar que planos de saúde devem cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátrica, por serem parte integrante do tratamento da obesidade mórbida e sua recuperação física e emocional.
📌 Jurisprudência:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada por prescrição médica, desde que relacionada ao tratamento principal.”
— STJ, REsp 1.712.163/SP
Além disso, com a Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, ou seja: procedimentos não listados podem ser cobertos se forem recomendados pelo médico com base em evidências científicas.
Quando a Cirurgia é de Cobertura Obrigatória?
Abaixo, situações em que há precedentes favoráveis à cobertura obrigatória:
| Situação clínica | Obrigatoriedade do Plano de Saúde |
|---|---|
| Reconstrução mamária após câncer | ✅ Sim |
| Cirurgia reparadora pós-bariátrica | ✅ Sim |
| Reparo funcional de cicatrizes patológicas | ✅ Sim |
| Excesso de pele que causa infecções/lesões | ✅ Sim |
| Correções meramente estéticas | ❌ Não |
Como Proceder em Caso de Negativa?
Negativas injustas ainda são comuns. Se isso ocorrer com você, siga estas etapas:
- Solicite a negativa por escrito, com justificativa técnica.
- Guarde a prescrição médica, exames e laudos que comprovem a necessidade funcional.
- Registre uma reclamação na ANS pelo número 0800 701 9656 ou pelo site ans.gov.br.
- Procure um advogado especializado para ingressar com ação judicial com pedido de liminar.
Muitos juízes concedem decisão imediata obrigando o plano a cobrir a cirurgia, inclusive sob pena de multa diária.
Conclusão: Sua Saúde Não é Estética, é Direito
Cirurgias reparadoras não são luxo: são instrumentos de dignidade e saúde integral. Não aceite que planos de saúde neguem esse direito com base em argumentos infundados de “caráter estético”. A jurisprudência, a legislação e a ética médica estão do seu lado.
Se você ou um familiar foi diagnosticado com necessidade de cirurgia reparadora, não enfrente isso sozinho. Meu escritório é especializado em Direito à Saúde, com atuação nacional em casos de negativas indevidas por planos de saúde. Conte com meu apoio para garantir o que é seu por direito.
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