Cobertura de Tratamentos para Autismo pelos Planos de Saúde: Entenda Seus Direitos
Por Dr. Vladimir Saboia – Advogado Especialista em Direito à Saúde
🎯 Introdução
Cuidar de uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) envolve uma série de terapias essenciais para o desenvolvimento, autonomia e qualidade de vida.
Entre os tratamentos mais indicados estão:
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada);
- Fonoaudiologia;
- Psicoterapia Cognitivo-Comportamental;
- Terapia Ocupacional;
- Intervenções multiprofissionais.
Apesar da clara necessidade, muitos planos de saúde impõem limitações, recusam cobertura ou restringem a quantidade de sessões, o que é ilegal e abusivo.
Este artigo explica de forma detalhada os direitos dos pacientes com TEA, com base em leis, normas da ANS, decisões do STJ e na Constituição Federal, além de orientar como agir em caso de negativa.
📜 O Que Diz a Lei?
✅ Constituição Federal – Art. 196
Garante que a saúde é direito de todos e dever do Estado e da iniciativa privada, incluindo os planos de saúde.
✅ Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde
- Obriga os planos a fornecerem tratamentos para doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças).
- O TEA está classificado no CID-10 F84.0, e os tratamentos decorrentes devem ser integralmente cobertos.
✅ Lei nº 12.764/2012 – Lei Berenice Piana
- Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
- Reconhece que pessoas com TEA têm direito a:
✔️ Acesso à saúde, educação e assistência social, sem discriminação;
✔️ Atendimento multiprofissional e terapias especializadas.
✅ Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS
- Tornou obrigatória a cobertura da Terapia ABA e outras intervenções terapêuticas indicadas para TEA, sem limite de sessões, desde que haja indicação médica ou de profissional habilitado.
⚖️ O Que Diz a Jurisprudência? (STJ e Tribunais)
O entendimento do Poder Judiciário, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é consolidado:
“É abusiva qualquer cláusula contratual de plano de saúde que limite o número de sessões de terapias essenciais ao tratamento do TEA.”
✔️ Súmula 608 – STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
✔️ Julgados Recorrentes do STJ:
- Confirmam que não é legítimo limitar sessões de terapias como ABA, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, uma vez que essas são fundamentais, contínuas e parte do tratamento do autismo.
✔️ Tema 1.082 do STJ:
Firmou que limitar sessões, quando o tratamento é essencial, contraria a boa-fé contratual e o direito à saúde.
📌 Decisões de Tribunais de Justiça (TJSP, TJDFT, TJRJ e outros):
- De forma praticamente unânime, os Tribunais determinam que os planos devem custear a quantidade de sessões que forem necessárias, conforme laudo médico, sem limitações arbitrárias.
🚫 Negativa Comum dos Planos (E Por Que É Ilegal)
Principais argumentos dos planos:
- “A terapia ABA não faz parte do rol da ANS” (não é mais válido);
- “Número de sessões excedeu o contratado” (ilegal);
- “A terapia é experimental” (falso, já há regulamentação e ampla aceitação científica);
- “Está fora das Diretrizes de Utilização (DUT)” (argumento inválido quando há indicação médica fundamentada).
Por que é abusivo?
✔️ Viola o Código de Defesa do Consumidor (Art. 6º, 51 e 47);
✔️ Fere a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde garantido pela Constituição;
✔️ Contraria a Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana);
✔️ Vai contra normas expressas da ANS (RN 539/2022).
🏛️ Como Agir em Caso de Negativa?
🔥 Passo a Passo Jurídico:
- Solicite a negativa por escrito.
É seu direito, conforme a Resolução ANS nº 395/2016. O plano deve justificar formalmente o motivo da recusa. - Obtenha laudo médico detalhado.
Incluindo CID (F84.0 para TEA), descrição do quadro clínico, justificativa técnica, quantidade necessária de sessões e a gravidade da situação. - Reúna documentos:
- Carteira do plano;
- Contrato ou apólice;
- Comprovantes de pagamento;
- Documentos pessoais;
- Relatórios anteriores.
- Ajuíze uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar).
- O Judiciário tem entendido que se trata de urgência médica, e as liminares costumam ser concedidas em 24 a 72 horas.
✅ Pedidos comuns na ação:
- Obrigação de fazer: custear ABA, fonoaudiologia, psicoterapia, TO, sem limite de sessões.
- Dano moral: em razão da negativa abusiva e sofrimento causado.
- Multa diária: em caso de descumprimento da ordem judicial.
⚖️ Dano Moral e Precedentes Favoráveis
🔸 Dano Moral é Devido.
O STJ entende que a negativa de cobertura de tratamento para TEA, especialmente quando coloca em risco o desenvolvimento da criança, viola gravemente a dignidade humana, ensejando indenização.
Valores reconhecidos na jurisprudência variam de R$ 5 mil a R$ 30 mil, a depender da extensão do dano e do tempo da recusa.
🚀 Conclusão: O Direito Está do Seu Lado!
Se você é pai, mãe ou responsável por uma pessoa com TEA, não aceite a negativa do plano de saúde. O tratamento adequado não é luxo, é um direito assegurado por lei e pela Justiça.
➡️ A Terapia ABA, a fonoaudiologia e a psicoterapia são indispensáveis, e os planos são obrigados a custeá-las sem limitações arbitrárias.
🖊️ Por Dr. Vladimir Saboia
Advogado Especialista em Direito à Saúde
Defensor dos Direitos dos Pacientes com TEA e de famílias na luta por terapias essenciais.
