Como Garantir o Acesso a Medicamentos de Alto Custo pelo SUS ou Plano de Saúde
Por Dr. Vladimir Saboia
Advogado Especialista em Direito à Saúde
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O acesso à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal de 1988, e inclui o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo, seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja por meio dos planos de saúde privados. Contudo, muitos pacientes enfrentam obstáculos ilegais e arbitrários no momento de requisitar esses tratamentos, sendo necessário recorrer à via administrativa ou judicial para assegurar a continuidade de suas terapias.
📜 Fundamento Constitucional do Direito à Saúde
O artigo 6º da Constituição define a saúde como um direito social, e o artigo 196 complementa que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos.” Portanto, o Estado tem a obrigação de garantir acesso universal e igualitário a todos os serviços e insumos de saúde, incluindo medicamentos prescritos por profissional habilitado.
🏛️ Dever do SUS no Fornecimento de Medicamentos
Através da Portaria GM/MS nº 1.554/2013 e da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), o SUS organiza a distribuição de medicamentos padronizados. No entanto, mesmo medicamentos fora da lista da RENAME podem ser solicitados, desde que haja:
- Prescrição médica justificada;
- Comprovação de eficácia terapêutica;
- Comprovação da necessidade individual do paciente;
- Ineficácia comprovada das opções disponíveis na rede pública.
O cidadão pode fazer o requerimento via Secretaria de Saúde do Estado ou Município, apresentando laudos médicos, exames e a documentação pessoal. Caso negado, cabe recurso administrativo ou ação judicial com pedido de liminar.
🧾 Planos de Saúde: Cobertura Obrigatória
Nos termos da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura de tratamentos prescritos, respeitando a segmentação contratada. A partir da Lei nº 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei dos Planos, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, e não mais taxativo.
Ou seja, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer medicamento registrado pela ANVISA sob a alegação de ausência no rol da ANS, se houver:
- Prescrição médica detalhada;
- Existência de evidências científicas de eficácia;
- Aprovação do medicamento pela ANVISA.
A negativa injustificada configura conduta abusiva, passível de reparação por danos morais e materiais, conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor.
⚖️ Jurisprudência Atualizada
Os tribunais brasileiros vêm consolidando o entendimento de que o direito à vida e à saúde se sobrepõem a regras administrativas ou cláusulas contratuais limitativas. Veja alguns precedentes relevantes:
- STF – RE 566471/RS (Tema 793): o Estado pode ser obrigado a fornecer medicamento de alto custo, mesmo fora da lista oficial, desde que preenchidos requisitos técnicos.
- STJ – REsp 1712163/SP: reafirma que a operadora de plano de saúde não pode limitar cobertura de tratamento prescrito por médico.
📌 Como Proceder em Caso de Negativa?
Passo a Passo Jurídico:
- Reúna os documentos médicos: laudo, receita, exames e histórico clínico.
- Faça o requerimento administrativo (SUS ou plano).
- Em caso de recusa, protocole a negativa por escrito.
- Procure assessoria jurídica especializada para ingressar com ação judicial.
- Peça liminar judicial, com base na urgência e no risco de agravamento da doença.
- Solicite também danos morais, caso haja sofrimento, atraso no tratamento ou agravamento da condição.
✅ Conclusão
A saúde é um direito inviolável, e nenhuma burocracia ou cláusula contratual pode se sobrepor à vida. O Poder Judiciário tem sido um instrumento legítimo de proteção à saúde pública e suplementar, especialmente para aqueles que dependem de medicamentos de alto custo para sobreviver ou viver com dignidade.
Se você ou alguém próximo está enfrentando dificuldades para obter medicamentos essenciais, procure orientação jurídica. A justiça pode – e deve – ser um caminho para garantir esse direito.
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