Direitos das Pessoas com Autismo, Parkinson, Alzheimer e Doenças Crônicas: Como Garantir Tratamentos, Medicamentos e a Cobertura pelos Planos de Saúde
Introdução
Pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Parkinson, Alzheimer, esclerose múltipla e outras doenças crônicas e degenerativas frequentemente enfrentam negativas de planos de saúde para terapias, exames, cirurgias, medicamentos e atendimentos essenciais.
Essas negativas são, em sua maioria, abusivas, ilegais e violam frontalmente os direitos fundamentais dos pacientes, protegidos pela Constituição Federal, pela Lei dos Planos de Saúde, pela Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e por uma vasta jurisprudência do STJ e dos tribunais brasileiros.
Este artigo é um guia jurídico completo para entender seus direitos e como garanti-los, inclusive de forma urgente, por meio de liminar.
🏛️ Base Legal Sólida: Seus Direitos São Protegidos Por Lei
✅ Constituição Federal – Art. 6º e Art. 196:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado e da iniciativa privada, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
✅ Lei nº 12.764/2012 – Lei Berenice Piana:
- Estabelece os direitos das pessoas com TEA e assegura:
🔹 Acesso à saúde, educação e assistência social;
🔹 Atendimento multiprofissional e terapias especializadas;
🔹 Proibição de qualquer forma de negligência ou discriminação.
✅ Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde:
- Garante que os planos de saúde cubram todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), o que inclui:
🔹 TEA (CID F84.0);
🔹 Parkinson (CID G20);
🔹 Alzheimer (CID G30);
🔹 Esclerose múltipla (CID G35);
🔹 Outras doenças crônicas.
✅ Lei nº 14.454/2022:
- Determina que o Rol da ANS é uma referência mínima, não limitativa, permitindo exigir tratamentos, terapias e medicamentos fora do rol, desde que:
✔️ Haja prescrição médica fundamentada;
✔️ O tratamento tenha respaldo científico ou aprovação por órgãos internacionais.
⚖️ O Que Diz a Jurisprudência? Proteção Absoluta ao Paciente
- ✔️ Tema 1082 – STJ:
“É ilegal a limitação de sessões de terapias essenciais, como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia para pessoas com TEA.”
- ✔️ Tema 1069 – STJ:
Planos são obrigados a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica, aplicável também a casos de reparação por doenças degenerativas.
- ✔️ Súmula 608 – STJ:
O Código de Defesa do Consumidor se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde.
- ✔️ Decisões reiteradas dos Tribunais de Justiça (TJSP, TJDFT, TJRJ, TJMG, entre outros):
Confirmam que limitar, negar ou impor restrições a terapias, medicamentos ou procedimentos essenciais é ilegal, gera obrigação de fazer e indenização por dano moral.
🩺 Quais Tratamentos Devem Ser Custeados?
🔷 Para Autismo (TEA):
- ✔️ Terapia ABA (sem limite de sessões, conforme RN nº 539/2022 da ANS);
- ✔️ Fonoaudiologia;
- ✔️ Psicoterapia;
- ✔️ Terapia Ocupacional;
- ✔️ Acompanhamento multiprofissional contínuo.
🔷 Para Parkinson e Alzheimer:
- ✔️ Fisioterapia intensiva e contínua;
- ✔️ Fonoterapia;
- ✔️ Terapia ocupacional;
- ✔️ Internações, cirurgias e medicações de alto custo;
- ✔️ Medicamentos específicos, inclusive biológicos ou de alto custo, fora do rol da ANS.
🔷 Para Outras Doenças Crônicas e Degenerativas:
- ✔️ Acesso irrestrito a tratamentos clínicos, cirúrgicos, medicamentos, internações, reabilitação e acompanhamento multiprofissional.
🚫 Negativas Comuns São Ilegais:
- “O tratamento não consta no rol da ANS.”
➡️ ✅ Argumento inválido após a Lei nº 14.454/22. - “A terapia tem limite de sessões.”
➡️ ✅ Totalmente ilegal, especialmente para TEA e doenças crônicas. Tema 1082 do STJ proíbe. - “O medicamento é experimental ou de alto custo.”
➡️ ✅ Se houver prescrição médica e respaldo científico, o plano é obrigado a fornecer.
🚨 Passo a Passo: Como Garantir Seu Direito Imediatamente
📄 Documentos Necessários:
- Relatório médico detalhado, com CID, descrição da patologia, histórico do paciente, tratamentos necessários e urgência;
- Carta de negativa do plano, se houver;
- Contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento;
- Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de residência).
🏛️ Procedimento Jurídico:
- Exija a negativa formal do plano de saúde (obrigação prevista pela ANS – RN 395/2016).
- Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde.
- Ajuíze uma ação com pedido de liminar (tutela de urgência) para garantir o tratamento imediato.
✔️ Liminares costumam ser concedidas em 24 a 72 horas.
💰 Dano Moral e Multas
- A negativa injustificada gera indenização por dano moral, com valores frequentemente entre R$ 5.000 e R$ 50.000, conforme gravidade.
- O Judiciário também impõe multas diárias (astreintes) em caso de descumprimento, que podem ultrapassar R$ 10.000 por dia.
🔥 Conclusão: Seu Direito Está Protegido Pela Lei e Pela Justiça
Se você ou um familiar vive com TEA, Parkinson, Alzheimer ou qualquer doença crônica, não aceite limitações, negativas ou restrições impostas pelos planos de saúde.
➡️ A Justiça está firmemente ao lado dos pacientes. Seus direitos são garantidos. Busque imediatamente apoio jurídico especializado.
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