Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde: Como Garantir a Cobertura?
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Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde: Como Garantir a Cobertura?
Por Dr. Vladimir Saboia – Especialista em Direito à Saúde
A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma realidade que afeta milhares de brasileiros todos os anos. A justificativa, muitas vezes, é a ausência do procedimento no rol da ANS, o que leva o paciente à insegurança quanto ao seu tratamento. Neste artigo, explico como o cidadão pode reagir diante da negativa de tratamento e quais são os seus direitos legais garantidos pela Constituição e pela jurisprudência brasileira.
1. A negativa de cobertura: o que isso significa?
Quando o plano de saúde se recusa a custear um tratamento, exame ou procedimento indicado por um médico, isso caracteriza a chamada negativa de cobertura. Essa prática pode ser considerada abusiva, especialmente se o tratamento for essencial para a preservação da saúde e da vida do paciente.
2. O que diz a legislação brasileira
O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal no artigo 196, e os planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98. Segundo o Código de Defesa do Consumidor, cláusulas contratuais que restringem esse direito podem ser consideradas nulas por abusividade.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, o que significa que procedimentos não listados ainda podem ser cobertos, desde que tenham prescrição médica fundamentada.
3. O que fazer diante da negativa?
Caso o plano de saúde negue o tratamento, o paciente deve seguir os seguintes passos:
- Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
- Guardar a prescrição médica detalhada do tratamento;
- Buscar orientação jurídica especializada;
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar, se necessário.
A liminar é uma medida de urgência que pode obrigar o plano de saúde a autorizar o tratamento imediatamente, evitando agravamento do estado de saúde.
4. Jurisprudência favorável ao consumidor
Os tribunais brasileiros, em sua maioria, têm decidido a favor dos pacientes quando o tratamento é indicado por médico habilitado, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS. Veja um exemplo:
“A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado configura prática abusiva.”
— STJ, REsp 1.712.163/SP
5. A importância do apoio jurídico especializado
Contar com o suporte de um advogado especialista em Direito à Saúde pode ser decisivo para acelerar o processo judicial e garantir o cumprimento imediato das decisões. O advogado poderá apresentar provas médicas, pareceres técnicos e jurisprudência atualizada, fortalecendo o pedido judicial.
Conclusão
Se você ou um familiar teve o tratamento negado pelo plano de saúde, saiba que isso não significa o fim das alternativas. O sistema jurídico brasileiro oferece meios eficazes para garantir o seu direito. Não se cale diante da negativa: procure orientação jurídica e exija o cumprimento do seu direito à saúde.
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