Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde: Como Garantir a Cobertura?

Seu Direito à Saúde: Como Lidar com a Negativa do Plano e Garantir o Tratamento

Imagine receber a notícia de que seu plano de saúde negou um tratamento essencial, mesmo com prescrição médica. Infelizmente, essa situação é comum no Brasil, mas o que muitos não sabem é que essa recusa pode ser ilegal. Neste artigo, explico os passos jurídicos para assegurar seu direito à saúde.

1. Descubra o Motivo da Negativa

Ao negar a cobertura, o plano deve fornecer uma justificativa por escrito, baseada em critérios contratuais ou técnicos. Essa obrigação está prevista no artigo 6º, §3º da Lei nº 9.656/98. Solicite esse documento e guarde todos os protocolos e e-mails.

📌 Caso real: Um paciente com esclerose múltipla teve seu medicamento negado sob a alegação de que “não constava no rol da ANS”. A Justiça determinou a cobertura imediata, reconhecendo a essencialidade do tratamento e a prescrição médica.

2. Solicite um Relatório Médico Completo

O relatório médico deve conter:
✔️ Diagnóstico detalhado
✔️ CID da doença
✔️ Justificativa para a escolha do medicamento ou tratamento
✔️ Riscos da não utilização
✔️ Evidências científicas, se disponíveis

Esse documento será essencial para qualquer ação judicial ou reclamação administrativa.

3. Registre uma Reclamação na ANS

Antes de recorrer à Justiça, registre sua reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site www.gov.br/ans.

Embora a ANS não tenha poder de decisão, sua intervenção pode acelerar a resolução ou comprovar o abuso da negativa.

4. Entre com uma Ação Judicial e Peça Liminar

Se o plano de saúde continuar negando a cobertura, é possível ingressar com uma ação judicial, solicitando liminar para obter o tratamento imediatamente.

Essa decisão pode sair em poucas horas ou dias, dependendo da urgência e da qualidade dos documentos apresentados.

📜 Base legal: O direito à saúde é garantido pelos artigos 6º e 196 da Constituição Federal. A operadora do plano deve respeitar a prescrição médica e assegurar o tratamento adequado.

5. Documentos Necessários para a Ação Judicial

📂 Cópia do contrato do plano de saúde
📂 Negativa por escrito do plano
📂 Relatório médico
📂 Exames e laudos médicos
📂 Comprovante de residência
📂 Documentos pessoais do paciente

6. Conte com Apoio Jurídico para Acompanhar o Processo

Caso a liminar seja concedida, o plano de saúde será obrigado a oferecer o tratamento sob pena de multa. Em caso de descumprimento, é possível pedir bloqueio de valores ou até mesmo indenização por danos morais, conforme jurisprudência vigente.

Conclusão: Seu Direito à Vida e à Saúde Deve Ser Respeitado

A recusa de cobertura, quando contrária à prescrição médica, pode configurar prática abusiva e violar tanto o Código de Defesa do Consumidor quanto a Constituição. Por isso, não aceite a negativa passivamente. O caminho judicial pode ser rápido, eficaz e seguro, desde que bem fundamentado.

📞 Caso você ou alguém próximo esteja enfrentando esse problema, entre em contato para análise jurídica detalhada e orientação sobre a melhor solução para garantir seu tratamento.