O que fazer se o plano de saúde não cobrir próteses e órteses?
Por Dr. Vladimir Saboia – Advogado especialista em Direito à Saúde
É cada vez mais comum encontrar pacientes buscando no Google frases como:
“Meu plano de saúde não cobre a prótese, e agora?” ou
“Tenho direito à órtese pelo convênio?”.
Essas dúvidas revelam um problema frequente e grave: a recusa dos planos de saúde em cobrir itens essenciais ao tratamento médico, como órteses e próteses, que muitas vezes são indispensáveis à recuperação do paciente.
O que são órteses e próteses? E o que a ANS diz?
- Órteses: dispositivos que auxiliam a função de uma parte do corpo (ex: coletes, andadores, joelheiras articuladas);
- Próteses: substituem total ou parcialmente uma parte do corpo (ex: prótese de quadril, joelho, marcapasso, stents).
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) exige que os planos de saúde cubram órteses e próteses ligadas diretamente ao ato cirúrgico. Ou seja, se o dispositivo for necessário e indicado pelo médico como parte do procedimento, a negativa de cobertura é ilegal.
Quando a negativa do plano é considerada abusiva
Operadoras costumam alegar que:
- A órtese ou prótese é “importada” e, por isso, não está coberta;
- O item “não faz parte do contrato”;
- O produto é “de uso domiciliar” ou “de caráter estético”.
Essas justificativas são abusivas, pois ferem o Código de Defesa do Consumidor e o direito à saúde previsto na Constituição Federal. A jurisprudência do STJ é clara: quando há prescrição médica, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir.
Como agir se o plano de saúde negar a cobertura
Se o plano de saúde recusar a prótese ou órtese prescrita, o paciente deve:
- Solicitar a negativa por escrito, com justificativa técnica;
- Reunir laudo médico detalhado e exames;
- Registrar reclamação na ANS;
- Procurar um advogado para entrar com ação judicial com pedido de liminar — nesses casos, a Justiça costuma agir com rapidez;
- Guardar todos os documentos e protocolos, pois podem servir de prova para pedido de danos morais.
Palavras-chave que revelam o desespero dos pacientes
Termos como “liminar para fornecimento de prótese”, “cobertura obrigatória órtese”, “convênio negou prótese de joelho” mostram a insegurança de milhares de beneficiários. A verdade é: ninguém deve ser privado de um tratamento essencial por causa de uma cláusula abusiva do plano de saúde.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou cobertura de órtese ou prótese, saiba que você tem direitos garantidos por lei e respaldados por decisões judiciais firmes.
Negativa indevida é passível de reversão imediata na Justiça, com pedido de urgência e, quando aplicável, indenização por danos morais.
Dr. Vladimir Saboia
Advogado | Saboia & Seljan Advogados
Especialista em Direito Médico, da Saúde e do Consumidor
