Plano de Saúde Negou Cirurgia, Tratamento ou Exame? Entenda Seus Direitos e Como Garantir o Atendimento Imediato
Introdução
Quando o plano de saúde nega um exame, cirurgia, internação, medicamento ou qualquer outro procedimento essencial, essa prática não é apenas frustrante: é ilegal, abusiva e afronta diretamente o direito fundamental à saúde, protegido pela Constituição Federal (Art. 196), pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pela própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Neste artigo, explico detalhadamente como funciona a cobertura, o que fazer em caso de negativa e como acionar a Justiça para garantir seu tratamento com rapidez, muitas vezes em até 48 horas via liminar.
⚖️ O Que Diz a Lei? Direitos Garantidos ao Consumidor
✅ Constituição Federal – Art. 196:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado e da iniciativa privada, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
✅ Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde:
- Art. 10: Obriga cobertura para todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças).
- É vedado excluir procedimentos indispensáveis ao tratamento dessas doenças, ainda que o plano alegue exclusões contratuais ou ausência no rol da ANS.
✅ Lei nº 14.454/2022:
- Define que o Rol da ANS é uma referência mínima, e não uma lista exaustiva. Ou seja, tratamentos e procedimentos não listados podem ser exigidos, desde que:
✔️ Tenham comprovação científica;
✔️ Sejam indicados por médico responsável;
✔️ Tenham respaldo de órgãos como FDA, EMA ou CONITEC.
✅ Código de Defesa do Consumidor (CDC):
- Art. 6º, 47 e 51 proíbem cláusulas abusivas.
- As cláusulas devem ser interpretadas sempre em favor do consumidor, especialmente quando envolvem saúde e segurança.
❌ Negativas Mais Comuns e Por Que São Ilegais
- “Procedimento não consta no Rol da ANS.”
✔️ ✅ Ilegal após a Lei 14.454/22. O rol é apenas referencial. - “É um tratamento experimental.”
✔️ ✅ Avaliação técnica precisa ser baseada em critérios científicos. Se aprovado por agências de renome ou tiver respaldo médico, a negativa é indevida. - “Excede a quantidade contratada de sessões.”
✔️ ✅ Abusivo. A Justiça tem entendido que limitações de terapias, internações e exames são nulas. - “Cirurgia estética não tem cobertura.”
✔️ ✅ Cirurgias com caráter funcional ou reparador (ex.: pós-bariátrica, ginecomastia, reconstrução mamária) devem ser cobertas.
🏛️ O Que Diz a Jurisprudência?
- ✔️ Súmula 608/STJ: Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde.
- ✔️ Súmula 302/STJ: É abusiva cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
- ✔️ Tema 1069/STJ: Planos são obrigados a custear cirurgia reparadora pós-bariátrica.
- ✔️ Tema 1082/STJ: Proíbe limitar sessões de terapias essenciais, como ABA para autistas, fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia.
🚨 Passo a Passo: O Que Fazer em Caso de Negativa
📝 Documentos Necessários:
- 📑 Relatório médico completo com CID, descrição da patologia, necessidade do tratamento, urgência e justificativa técnica.
- 📑 Negativa por escrito (é seu direito, conforme RN nº 395/2016 da ANS).
- 📑 Contrato do plano de saúde, carteirinha e comprovantes de pagamento.
- 📑 Protocolos de atendimento, e-mails ou mensagens trocadas com o plano.
🚀 Procedimentos:
- Tente resolver administrativamente pela ANS ou PROCON (não impede ação judicial).
- Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde.
- Ajuíze uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar).
✔️ Liminares costumam sair entre 24 e 72 horas.
💰 Dano Moral e Multa Por Descumprimento
- A negativa injustificada gera dano moral, reconhecido amplamente nos Tribunais.
- As indenizações podem variar entre R$ 5.000 e R$ 50.000, a depender da gravidade.
- O juiz pode fixar multas diárias (astreintes) entre R$ 500 e R$ 10.000 por dia de descumprimento.
🔥 Conclusão: Seu Direito à Saúde Não Pode Ser Negado!
Se o plano de saúde negou um exame, cirurgia, terapia, internação ou medicamento, não aceite. Lute pelos seus direitos. A Justiça brasileira protege o consumidor.
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