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Plano de Saúde Negou Cirurgia, Tratamento ou Exame? Saiba Seus Direitos e Como Garantir o Atendimento Imediato

Introdução

Quando o plano de saúde se recusa a cobrir um tratamento, cirurgia ou exame essencial, isso não é apenas um problema contratual. É uma afronta direta ao direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor.

⚖️ O Que Diz a Lei?

  • Constituição Federal – Art. 196: Saúde é direito de todos e dever do Estado e da iniciativa privada.
  • Lei nº 9.656/98: Veda a exclusão de doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças).
  • Lei nº 14.454/2022: O rol da ANS é referencial mínimo, não limitativo.
  • Código de Defesa do Consumidor: Veda cláusulas abusivas e protege a saúde, segurança e dignidade do consumidor.

Negativas Mais Comuns e Por Que São Ilegais:

  • Alegação de que o procedimento “não está no rol da ANS”.
  • Justificativa de que o tratamento seria experimental (muitas vezes incorreto).
  • Limitação de internações, exames ou terapias (absolutamente ilegal, conforme Súmula 302 do STJ).

🏛️ Jurisprudência Favorável:

  • Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
  • Tema 1069/STJ: Cirurgia plástica reparadora após bariátrica é de cobertura obrigatória.
  • Súmula 95 do TRF4: SUS também não pode negar medicamento necessário.

🚨 O Que Fazer em Caso de Negativa:

  1. Exigir a negativa por escrito (obrigação do plano, ANS RN nº 395/2016).
  2. Juntar relatório médico detalhado.
  3. Ajuizar ação com pedido de liminar:
    ✔️ Liminares costumam ser deferidas entre 24h a 72h.
    ✔️ Pedir obrigação de fazer (tratamento), danos morais e multa diária.

🔥 Conclusão:

Negou? Não aceite. Judicialize. O direito à saúde não é um favor, é um direito inviolável e garantido.

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