Plano de Saúde Recusa Tratamento Aprovado pela ANVISA: O Que Fazer?
Por Dr. Vladimir Saboia
Advogado especialista em Direito à Saúde
Introdução
A negativa de cobertura por planos de saúde a tratamentos e medicamentos aprovados pela ANVISA representa uma das principais causas da judicialização da saúde no Brasil. Muitos pacientes, mesmo diante da existência de prescrição médica e registro sanitário, enfrentam barreiras administrativas impostas pelas operadoras. Este artigo visa esclarecer os direitos dos beneficiários, apresentar o passo a passo para ações judiciais e destacar a jurisprudência dominante sobre o tema.
1. O Que Diz a Legislação e a ANVISA?
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é o órgão responsável por regular e autorizar o uso de medicamentos e tratamentos no Brasil. Quando um medicamento é aprovado, ele passa por rigorosos critérios de segurança, eficácia e qualidade.
De acordo com o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para tratamentos listados no Rol de Procedimentos da ANS, mas a jurisprudência evoluiu para reconhecer que o rol é exemplificativo, e não taxativo, conforme recente decisão do STJ (Tema Repetitivo 1.082).
2. Situações Comuns de Negativa Indevida
- “O medicamento não está no rol da ANS.”
- “O tratamento é experimental ou off-label.”
- “Não há cobertura contratual específica.”
- “Não se aplica a medicamentos de uso domiciliar.”
⚠️ Atenção: todas essas justificativas podem ser revertidas judicialmente se houver prescrição médica fundamentada e registro na ANVISA.
3. O Que Fazer em Caso de Negativa?
Passo a Passo Jurídico
- Documentação imediata:
- Prescrição médica detalhada
- Negativa por escrito do plano de saúde
- Relatórios médicos que justifiquem a urgência e a eficácia
- Consulta com advogado especialista em saúde
O profissional deve analisar se é possível propor ação com pedido de liminar. - Propositura de ação judicial
- Com pedido de tutela de urgência
- Com base nos direitos fundamentais à saúde, vida e dignidade humana
- Fundamento legal: art. 6º da Constituição, art. 196 da CF/88, Código de Defesa do Consumidor, jurisprudência do STJ
- Execução e cumprimento da liminar
Em muitos casos, o juiz concede decisão em 24 a 72 horas.
4. Jurisprudência Dominante
STJ – REsp 1.712.163/RJ – Tema 1.082
“O rol da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica fundamentada.”
TJSP – Apelação Cível 100XXXX-34.2022.8.26.0000
“É abusiva a negativa de custeio de medicamento registrado pela ANVISA, prescrito por profissional habilitado e necessário ao tratamento do paciente.”
5. Dicas Importantes para Familiares e Pacientes
✅ Solicite a negativa por escrito – é seu direito.
✅ Exija relatório médico completo, com CID e justificativa técnica.
✅ Não aceite pareceres genéricos do plano – eles podem ser contestados.
✅ Registre uma reclamação na ANS e no Procon.
✅ Procure assessoria jurídica especializada antes de arcar com os custos.
Conclusão
O acesso à saúde é um direito constitucional, e sua negação por operadoras de planos de saúde pode representar violação grave à dignidade do paciente. A via judicial tem se mostrado eficaz na proteção dos pacientes em situação de vulnerabilidade, sobretudo quando o tratamento é aprovado pela ANVISA e prescrito com fundamentação clínica. O conhecimento jurídico aliado à ação célere pode garantir a vida e a saúde com dignidade.
