Planos de Saúde e Cobertura de Tratamentos Experimentais: Limites, Direitos e Judicialização
Introdução
A negativa de cobertura de tratamentos experimentais por planos de saúde é uma das causas mais recorrentes de ações judiciais no Brasil. Muitos pacientes, diante de diagnósticos graves como câncer, doenças raras ou degenerativas, recorrem a medicamentos ou terapias inovadoras, que ainda não constam no Rol da ANS. Quando o tratamento é negado, a pergunta mais buscada é: “o plano de saúde pode recusar um tratamento prescrito pelo médico?”
Este artigo jurídico analisa, com base legal e jurisprudencial, quais são os direitos do paciente, os limites legais da atuação das operadoras de saúde e as estratégias jurídicas mais eficazes para garantir o acesso ao tratamento.
O que é considerado “tratamento experimental”?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), um tratamento é considerado experimental quando:
“Não possui comprovação científica suficiente de eficácia e segurança, ou ainda não foi aprovado pela Anvisa para uso no Brasil, ou não está incluído no Rol de Procedimentos da ANS.”
Contudo, o conceito pode variar caso haja registro na Anvisa, mas o procedimento ainda não tenha sido incluído no rol obrigatório da ANS.
O que diz a legislação?
1. Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 determina que os planos não são obrigados a cobrir tratamentos experimentais. Contudo, essa regra não pode se sobrepor a direitos fundamentais, como o direito à vida e à saúde (artigos 5º e 196 da Constituição Federal).
2. Resolução Normativa nº 465/2021 – ANS
Define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como referência básica para cobertura. A partir de 2022, com a aprovação da Lei nº 14.454/2022, o rol deixou de ser taxativo e passou a ter caráter exemplificativo, conforme veremos a seguir.
Lei nº 14.454/2022: O fim do Rol Taxativo
Essa lei alterou o entendimento anterior do Superior Tribunal de Justiça, que havia decidido em 2022 que o Rol da ANS era taxativo, permitindo que os planos recusassem tratamentos fora da lista.
Com a nova lei, tornou-se obrigatório que o plano de saúde avalie, caso a caso, a viabilidade de cobrir tratamentos mesmo não previstos no Rol, desde que:
- Exista prescrição médica fundamentada.
- O tratamento seja aprovado pela Anvisa.
- Haja evidência científica ou recomendação de órgãos internacionais.
Jurisprudência Atualizada
A jurisprudência majoritária dos tribunais brasileiros garante o direito do paciente ao tratamento prescrito, desde que haja justificativa técnica e médica. Eis alguns exemplos relevantes:
TJSP – Apelação Cível 100XXXX-32.2023.8.26.0000
Plano de saúde foi condenado a cobrir imunoterapia prescrita para paciente com câncer, mesmo não incluída no rol da ANS.
TJMG – Apelação 1.0000.23.000000-0/001
Decisão reconheceu que a negativa de tratamento pode configurar abuso de direito e prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
STF – ARE 1267879 (Tema 1236)
Fixou que é possível o fornecimento de medicamento não incorporado pelo SUS, desde que haja prescrição e ausência de alternativas terapêuticas.
Prática Abusiva: O que diz o Código de Defesa do Consumidor
O artigo 51 do CDC considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. Negar o acesso a um tratamento prescrito pode ser configurado como:
- Violação da boa-fé objetiva.
- Cláusula abusiva por limitar obrigação essencial do contrato.
Planos de saúde são considerados fornecedores de serviço essencial, portanto, não podem negar o tratamento com base em argumentos puramente administrativos.
Estratégias Jurídicas para Garantir o Tratamento
1. Pedido de Liminar
Na maioria dos casos, é possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar urgente, sob pena de risco de morte ou agravamento da doença.
2. Provas Recomendadas
- Prescrição médica com justificativa.
- Relatórios clínicos.
- Documento de recusa do plano.
- Registro sanitário da medicação na Anvisa.
3. Indenização por Dano Moral
Quando a recusa é abusiva e causa sofrimento ao paciente, os tribunais têm reconhecido direito à indenização por danos morais.
Conclusão
Negar o acesso ao tratamento prescrito com base na alegação de “tratamento experimental” nem sempre é legal. A jurisprudência, a legislação recente e o Código de Defesa do Consumidor caminham no sentido de garantir ao paciente o direito ao melhor tratamento disponível, desde que haja indicação médica fundamentada.
O papel do advogado, nestes casos, é essencial para judicializar de forma rápida e eficaz, protegendo o direito à vida e à dignidade do paciente.
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