Planos de Saúde e Procedimentos Estéticos com Indicação Médica: Obrigações, Limites e Direito dos Pacientes
Por Dr. Vladimir Saboia – Advogado Especialista em Direito à Saúde
🏛️ Introdução: O que Está em Jogo?
Diariamente, pacientes são surpreendidos com a negativa dos planos de saúde para procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, sob a alegação de que seriam “estéticos” e, portanto, não cobertos.
Ocorre que essa justificativa, na maioria dos casos, é abusiva, ilegal e afronta princípios constitucionais, normas específicas da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Quando um procedimento possui finalidade terapêutica, funcional, reparadora ou visa preservar a saúde física e mental do paciente, ele não pode ser considerado meramente estético, e a operadora do plano de saúde é obrigada a custeá-lo.
🔍 Aspectos Técnicos: O Que é Cirurgia Estética x Cirurgia Reparadora?
🔹 Cirurgia Estética:
Visa primordialmente a melhora da aparência física, sem relação direta com a saúde ou funcionalidade do corpo. Exemplos típicos: rinoplastia puramente estética, lipoaspiração sem indicação médica.
🔹 Cirurgia Reparadora ou Funcional:
Tem por finalidade corrigir deformidades, sequelas de doenças, acidentes, tratamentos invasivos (como câncer) ou condições que causem sofrimento físico, psíquico ou limitação funcional.
⚠️ Mesmo que haja melhora estética secundária, a motivação principal é terapêutica.
📜 Fundamentos Legais Claros e Inequívocos
✅ Constituição Federal – Artigos 6º e 196
Estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado e dos entes privados, incluindo planos de saúde, garantindo:
- Acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
- Proteção da dignidade da pessoa humana.
✅ Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde (Art. 10)
- Proíbe cláusulas limitativas que restrinjam o tratamento de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças – CID.
- Cirurgias necessárias ao tratamento das doenças cobertas são de obrigação do plano, inclusive quando envolvem procedimentos reparadores.
✅ Código de Defesa do Consumidor (Art. 6º, 47 e 51)
- As cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
- Veda cláusulas abusivas, como a exclusão de tratamentos essenciais.
- Garante proteção contra práticas que coloquem em risco a vida, saúde e segurança do consumidor.
⚖️ O Que Diz a Jurisprudência? Entendimento Pacífico dos Tribunais
🔥 Superior Tribunal de Justiça (STJ):
- Tema 1069 – Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica:
O STJ decidiu que:
“É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras necessárias ao tratamento da obesidade mórbida, quando indicadas como continuação do tratamento, visando à recuperação da saúde e à melhora na qualidade de vida.”
🔸 O STJ consolidou que o plano não pode negar cobertura, especialmente quando:
- A cirurgia visa corrigir excesso de pele pós-bariátrica, que causa dores, infecções, dificuldades motoras e prejuízo psicológico.
🏥 Reconstrução Mamária Pós-Mastectomia:
- Amparada diretamente pela Lei nº 9.797/99, que obriga o SUS e os planos de saúde a fornecer:
“Cirurgia plástica reparadora da mama, em casos de mutilação decorrente de tratamento de câncer.”
- Inclui tanto a mama afetada quanto a simetrização da outra mama.
✔️ Negar é ilegal. O STJ e os Tribunais estaduais consideram a recusa ato ilícito, abusivo e gerador de dano moral.
👨⚕️ Ginecomastia Masculina:
- Quando o crescimento das mamas no homem tem origem patológica (hormonal, medicamentosa ou genética), o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia, pois se trata de:
- Doença classificada na CID (CID-10 – N62).
- A ginecomastia acarreta sofrimento psíquico, risco social e, em alguns casos, limitações físicas.
✔️ Jurisprudência sólida entende que a negativa viola o direito fundamental à saúde.
🔧 Cirurgias Reparadoras Pós-Acidente, Queimaduras ou Deformidades Congênitas:
- Os Tribunais entendem que não se pode tratar como estética o que é necessário à reabilitação física, psíquica e social.
✔️ A negativa, nestes casos, é reiteradamente declarada ilegal, abusiva e geradora de indenização por dano moral.
⚖️ Súmulas e Temas Vinculantes do STJ:
- Súmula 96 – TJSP:
“É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora após cirurgia bariátrica, quando necessária ao restabelecimento da saúde.”
- Súmula 608 – STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
- Súmula 302 – STJ:
“É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
✔️ Todos os princípios que vedam limitações de tempo, de cobertura e de procedimentos essenciais à saúde se aplicam diretamente a cirurgias reparadoras.
🔥 Negar Procedimento Reparador Gera Dano Moral!
A jurisprudência é unânime em reconhecer que a recusa imotivada por parte do plano de saúde:
- Coloca em risco a saúde física e psíquica do paciente;
- Viola princípios da dignidade da pessoa humana;
- Gera angústia, sofrimento e exposição social.
➡️ Por isso, é frequente que, além de obrigar o plano a realizar o procedimento, o Judiciário condene a operadora a pagar indenização por dano moral, que varia entre R$ 5 mil a R$ 50 mil, dependendo da gravidade do caso.
🚨 Quando o Plano Pode Negar?
👉 Só quando o procedimento for puramente estético, sem qualquer vínculo com saúde, funcionalidade ou bem-estar.
Porém, se houver laudo médico apontando dor, limitação, risco físico, psicológico ou social, o plano não pode recusar.
🏛️ Como Agir em Caso de Negativa?
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa do plano (é direito seu, conforme RN nº 395/2016 da ANS).
- Peça ao médico um relatório detalhado, com CID, descrição dos sintomas, riscos e da necessidade do procedimento.
- Busque um advogado especializado em Direito à Saúde.
- Ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, que costuma ser deferida em 48 horas a 5 dias em casos urgentes.
📑 Documentos Necessários para a Ação:
- Relatório médico detalhado;
- Carta de negativa do plano;
- Contrato do plano e comprovantes de pagamento;
- Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de endereço);
- Exames médicos que comprovem o quadro clínico.
🏆 Conclusão: A Justiça Está ao Lado do Paciente!
Negar uma cirurgia reparadora, necessária à saúde física ou mental do paciente, não é apenas um descumprimento contratual — é uma afronta ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.
➡️ O paciente não deve aceitar a negativa passivamente.
➡️ O Poder Judiciário tem se mostrado extremamente sensível e rigoroso na proteção dos direitos dos pacientes.
Se você foi vítima de uma negativa, busque imediatamente orientação jurídica. Seu direito é garantido por lei, pela Constituição e pela própria Justiça.
🖊️ Por Dr. Vladimir Saboia
Advogado Especialista em Direito à Saúde
Defensor dos direitos dos pacientes!