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Planos de Saúde Podem Excluir Cobertura de Doenças Graves? Entenda Seus Direitos em 2025

Com o aumento de diagnósticos de doenças graves como câncer, doenças autoimunes e degenerativas, muitos beneficiários de planos de saúde têm enfrentado obstáculos preocupantes: negativas de cobertura sob a justificativa de exclusões contratuais. Mas até onde vai o direito da operadora?

Segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), cláusulas que excluem a cobertura de doenças graves em planos de saúde são abusivas quando colocam em risco a preservação da vida, da saúde e da dignidade do paciente. A operadora não pode ignorar uma prescrição médica sob argumento contratual genérico, especialmente quando o tratamento é essencial e previsto no Código de Defesa do Consumidor.

A ANS já alertou que, mesmo nos casos em que o tratamento ou a doença não estão expressamente listados no contrato, é obrigação da operadora analisar a indicação médica e justificar tecnicamente qualquer recusa.

Em 2025, com os custos crescentes da saúde, o número de negativas vem aumentando — e, com ele, as ações judiciais. A recomendação é buscar assistência jurídica especializada imediatamente em caso de negativa, principalmente quando a doença ameaça a integridade física ou psicológica do paciente.


Dr. Vladimir Saboia
Advogado | Especialista em Direito à Saúde
vladimirsaboia.blog.br

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