Por Dr. Vladimir Saboia – Advogado especialista em Direito à Saúde
Imagine a seguinte situação: uma pessoa sofre um infarto ou acidente grave e precisa de cirurgia de emergência. Ela possui plano de saúde, mas se depara com a resposta: “o convênio não cobre” ou “a carência ainda está vigente”.
Esse cenário é mais comum do que se imagina, e por isso milhares de brasileiros pesquisam diariamente termos como:
“convênio pode negar cirurgia urgente?”
“cirurgia de emergência é coberta pelo plano de saúde?”
“quais são meus direitos em caso de urgência médica?”
O que é considerado cirurgia de emergência?
De acordo com a ANS e a legislação vigente, emergência é toda situação que implica risco imediato de vida ou lesão grave ao paciente. Ex: AVC, infarto, hemorragias internas, traumas, fraturas expostas, entre outros.
Nesses casos, a operadora de plano de saúde é obrigada a garantir cobertura integral, independentemente da carência contratual — inclusive nos primeiros 24h de contrato.
O que diz a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)
O artigo 35-C da Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem garantir o atendimento imediato em casos de urgência e emergência, mesmo para contratos com carência vigente, após 24h da assinatura.
Além disso, nenhum plano pode negar cirurgia de emergência sob a alegação de exclusão contratual ou rede fora do convênio. A saúde e a vida do paciente prevalecem sobre qualquer cláusula abusiva.
Negativa do plano de saúde em cirurgia urgente: é ilegal
Negar procedimento cirúrgico em situação emergencial é considerado:
- Prática abusiva (art. 51 do Código de Defesa do Consumidor);
- Violação ao direito à vida e à saúde, garantido pela Constituição Federal;
- Motivo para ação judicial com pedido de liminar e indenização por danos morais.
Como agir se o plano negar cirurgia de emergência
Se o paciente ou familiar ouvir que o plano “não cobre”, deve:
- Solicitar a negativa por escrito, com justificativa;
- Registrar reclamação na ANS imediatamente (pode ser online ou pelo 0800);
- Procurar advogado especializado em saúde para ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência — a Justiça costuma determinar a cirurgia em até 24 horas;
- Se necessário, realizar a cirurgia particular e ajuizar ação para reembolso integral.
Conclusão
Toda cirurgia de emergência deve ser autorizada pelo plano de saúde, mesmo durante o período de carência. A negativa é ilegal, afronta o direito à vida e pode gerar penalidades severas.
Não aceite uma recusa passivamente. Busque ajuda, registre, documente e, se necessário, procure o Judiciário com urgência.
Dr. Vladimir Saboia
Advogado | Saboia & Seljan Advogados
Especialista em Direito Médico, da Saúde e do Consumidor
