Procedimentos Estéticos com Finalidade Médica: Quando o Plano de Saúde Deve Cobrir?
Introdução
A busca por procedimentos estéticos cresceu exponencialmente no Brasil nos últimos anos. No entanto, muitas vezes o que é rotulado como “estético” pelo plano de saúde possui indicação médica precisa, sendo fundamental para a saúde física e/ou mental do paciente.
Mas afinal: o plano de saúde pode negar a cobertura de um procedimento por considerá-lo estético mesmo com prescrição médica? Quais são os direitos do paciente nesse cenário?
Neste artigo, vamos esclarecer essas dúvidas sob a ótica jurídica, utilizando jurisprudência recente, doutrina e a legislação aplicável — inclusive no âmbito do SUS.
Conceito Jurídico: Estético x Funcional
Embora os contratos de planos de saúde costumem excluir a cobertura de procedimentos exclusivamente estéticos, o **entendimento dos tribunais e da ANS é que essa exclusão não pode prevalecer se houver finalidade terapêutica, funcional ou reparadora.
Exemplo:
- Cirurgia de reconstrução mamária após mastectomia não é estética — é reparadora, garantida por lei (Lei nº 9.797/1999).
- Abdominoplastia para paciente bariátrico com excesso de pele: reconhecida por tribunais como necessária à saúde física e emocional.
- Rinoplastia pós-traumática ou por desvio de septo severo: necessária para função respiratória, não apenas aparência.
Fundamentos Legais
1. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)
Os planos de saúde são fornecedores de serviço essencial e estão submetidos ao CDC. A negativa de cobertura por critério puramente contratual pode configurar:
- Cláusula abusiva (art. 51, IV)
- Descumprimento da boa-fé contratual (art. 4º, III)
2. Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
Não há vedação expressa à cobertura de procedimentos reparadores. A interpretação deve ser finalística, privilegiando a saúde e a dignidade do paciente.
3. Resoluções da ANS
A ANS determina que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser usado como referência mínima, não impedindo a cobertura de tratamentos indicados por profissional habilitado, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que tornou o rol exemplificativo.
Jurisprudência Atualizada
A jurisprudência tem sido firme em garantir a cobertura quando há indicação médica e finalidade reparadora ou funcional:
TJSP – Apelação Cível 100XXXX-39.2022.8.26.0000
“A abdominoplastia em paciente com obesidade mórbida submetido à cirurgia bariátrica tem natureza reparadora, sendo abusiva sua recusa pelo plano de saúde.”
TJDFT – Processo 070XXXX-05.2021.8.07.0001
“Procedimento de mastopexia com fins de reconstrução mamária pós-mastectomia deve ser coberto, pois visa restaurar a integridade física e emocional da paciente.”
STJ – REsp 1.712.163/SP
“A operadora de saúde não pode negar procedimento prescrito por médico apenas com base em exclusão genérica contratual, se houver necessidade clínica comprovada.”
Casos Comuns com Finalidade Médica
| Procedimento | Finalidade Médica |
|---|---|
| Abdominoplastia | Prevenção de infecções cutâneas e mobilidade após perda severa de peso |
| Mastopexia ou Prótese Mamária | Reconstrução após mastectomia, assimetria pós-cirurgia ou problemas ortopédicos |
| Rinoplastia funcional | Correção de desvio de septo com obstrução respiratória |
| Blefaroplastia (pálpebras) | Correção de excesso de pele que compromete o campo visual |
| Tratamentos dermatológicos corretivos | Correção de cicatrizes graves, sequelas de queimaduras ou acne severa |
E o SUS? Existe cobertura para esses casos?
Sim, o Sistema Único de Saúde (SUS) também realiza procedimentos reparadores, desde que haja indicação médica, laudo clínico e disponibilidade no sistema. São exemplos:
- Reconstrução mamária pós-câncer.
- Cirurgias plásticas reparadoras em vítimas de acidentes ou queimaduras.
- Redução de excesso de pele após cirurgia bariátrica.
Pacientes que enfrentam recusa podem recorrer administrativamente ou por via judicial, com base no art. 196 da Constituição Federal, que garante o direito universal à saúde.
Como Proceder em Caso de Recusa do Plano
- Solicite a negativa por escrito.
- Junte o relatório médico com justificativa técnica.
- Registre queixa na ANS.
- Procure um advogado especialista para ingressar com ação com pedido de liminar.
Em casos urgentes, o Judiciário costuma conceder tutelas de urgência (liminares) em até 48h.
Conclusão
A saúde não pode ser condicionada a cláusulas contratuais genéricas. Quando um procedimento dito “estético” tem indicação clínica, ele deve ser reconhecido como parte do tratamento de saúde — seja pelo plano ou pelo SUS. A jurisprudência tem evoluído para proteger a dignidade e integralidade do paciente, afastando abusos cometidos por operadoras de saúde.
Teve um procedimento negado pelo plano de saúde? Saiba que você pode ter direito à cobertura total com base na legislação vigente.
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