Recusa de cobertura para tratamentos prescritos por médicos: quando o plano de saúde está agindo de forma ilegal?
Por Dr. Vladimir Saboia
Você já recebeu uma negativa do plano de saúde para um tratamento prescrito pelo seu médico? Isso é mais comum do que parece — e, em muitos casos, totalmente ilegal. Quando a recomendação médica entra em conflito com as diretrizes da operadora, é essencial saber: a lei protege o paciente.
Exemplo real: paciente com epilepsia teve negativa de tratamento com canabidiol
Recentemente, um paciente diagnosticado com epilepsia refratária teve seu tratamento com canabidiol negado pelo plano, mesmo com prescrição formal. A justificativa foi a “ausência no rol da ANS”. O que o plano ignorou? A jurisprudência consolidada que reconhece a validade da prescrição médica e a urgência do tratamento, independentemente do rol.
O que a Justiça entende sobre isso?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu, em diversos julgados, que:
“O rol da ANS é meramente exemplificativo. Havendo prescrição médica, deve prevalecer o direito à vida e à saúde.”
Ou seja, a negativa baseada apenas na ausência do tratamento no rol da ANS é abusiva e ilegal, conforme o CDC e a própria Constituição.
Quando a recusa é considerada ilegal?
- Quando o tratamento tem prescrição médica fundamentada;
- Quando a recusa é baseada apenas em argumentos administrativos ou financeiros;
- Quando há urgência no início da terapia e risco de agravamento da condição clínica.
O que o paciente pode fazer imediatamente?
- Guardar todos os documentos médicos: laudos, receitas e justificativas clínicas.
- Solicitar a negativa formal do plano por escrito.
- Procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para ajuizar uma ação com pedido liminar.
- Exigir reparação por danos morais, se houver agravamento da saúde ou sofrimento desnecessário.
Por que os planos continuam negando?
Muitas vezes, por estratégia econômica. Sabem que apenas uma minoria dos pacientes irá recorrer ao Judiciário. Por isso, é fundamental divulgar a informação correta: o paciente tem respaldo jurídico para exigir o tratamento prescrito.
Conclusão: não aceite o “não” do plano como resposta final
Se seu médico prescreveu um tratamento e o plano se recusa a custeá-lo, você pode e deve buscar a via judicial. Cada vez mais, pacientes têm conseguido decisões rápidas e favoráveis, inclusive com tutelas de urgência que garantem o início do tratamento em 24 a 72 horas.
